Objet 24.3919 - Assurance complémentaire d'hospitalisation. Garantir le libre choix des assurés

Le système de santé comporte la possibilité, pour les assurés, de conclure une assurance privée facultative, couvrant les coûts d’une hospitalisation, au-delà des prestations de l’assurance obligatoire des soins (AOS).
Ces assurances complémentaires d’hospitalisation sont un acteur important du système de santé suisse, ayant contribué à une offre de soins stationnaires diversifiée et de grande qualité, venant soulager la charge des hôpitaux publics, soutenus par les collectivités.
Avec la réforme du financement hospitalier intervenue en 2012, les cantons ont été amenés à verser la part cantonale d’un minimum de 55%, aux côtés de l’AOS, pour les hospitalisations dans des établissements figurant sur la liste hospitalière cantonale, laquelle devait désormais tenir compte de l’ensemble de l’offre publique et privée. Cette réforme a réduit la charge des assureurs privés à hauteur de cette nouvelle contribution publique.
À cela se sont ajoutés les effets du virage ambulatoire, favorisé par l’évolution technologique, qui a vu toujours davantage d’opérations pratiquées par voie ambulatoire, à charge de la seule AOS, diminuant également d’autant la charge des assurances complémentaires d’hospitalisation.
Le marché de l’assurance privée dans le domaine de la santé se porte donc bien, avec des primes à charge des assurés qui sont adaptées au risque, notamment par une différenciation cantonale qui tient compte des coûts variables selon les régions, et qui n’ont pas suivi à la baisse ces réductions des charges pour les assureurs.
Alors que jusqu’à récemment, des accords tarifaires avaient été passés entre les assureurs actifs dans l’assurance complémentaire et la quasi-totalité des hôpitaux, permettant aux assurés de consulter le médecin de leur choix, avec une prise en charge dans l’établissement auprès duquel ledit médecin est accrédité, la situation s’est modifiée ces derniers mois, mettant en évidence des dispositions de conditions générales d’assurance qui n’avaient jusqu’ici pas attiré l’attention, car elles n’avaient pas à être appliquées.
Ainsi, depuis que la FINMA, l’Autorité de surveillance des marchés financiers, a publié un rapport en décembre 2020, demandant davantage de transparence dans la facturation à charge des assurances complémentaires, afin d’éviter une double facturation avec des prestations AOS, l’Association Suisse d’Assurances a établi des directives pour ses membres, et l’on assiste à des dénonciations de conventions tarifaires, dont le but est d’obtenir des baisses de tarifs, parfois conséquentes.
Il ne s’agit pas ici de discuter de la légitimité de ces dénonciations, dont l’effet est de sortir un hôpital de la liste des établissements pris en charge, mais de protéger les assurés des conséquences excessives de telles décisions.
Si la FINMA semble considérer que ce vide tarifaire restera exceptionnel, et qu’il est nécessaire pour protéger la communauté des assurés de tarifs excessifs, il s’agit néanmoins de minimiser les conséquences de telles situations à l’égard d’assurés qui ont souvent versé des primes durant des années pour pouvoir choisir leur médecin et se faire opérer à proximité de leur domicile, et qui découvrent soudainement, lorsque le besoin apparaît, que la contre-prestation attendue de l’assureur n’est pas garantie.
Il ne s’agit donc pas de priver un assureur de son pouvoir de négociation à l’égard des partenaires de soins, mais de faire en sorte que les conséquences à l’égard des assurés n’aillent pas au-delà de ce qui est nécessaire pour atteindre le but souhaité.
Ainsi, lorsqu’un établissement listé par l’assureur complémentaire au moment de la conclusion du contrat, et ayant son siège dans le canton de l’assuré, est placé sur la liste négative, une information individualisée doit être adressée aux assurés, afin de permettre, le cas échéant, à ceux qui le souhaitent, et qui peuvent le faire sans subir de leur nouvel assureur l’imposition de réserves, de changer d’assureur.
Enfin, puisque le but de l’assureur est de ne pas verser davantage que ce qu’il verserait auprès d’un établissement dont il accepte les tarifs, une exclusion totale des prestations pour les établissement placés sur la liste négative, tant pour l’hospitalisation que pour les soins et les frais médicaux, comme cela est indiqué dans les conditions générales de cette branche d’assurance, ne doit pas être possible, et l’assureur doit verser à tout le moins ce qu’il verserait pour la prise en charge de son assuré auprès d’un établissement reconnu proche du domicile de l’assuré. 
Ainsi, l’assuré conservera son libre choix, et assumera, le cas échéant, le surcoût en résultant, si les fournisseurs de soins écartés pour des questions tarifaires, ne s’alignent pas sur les coûts assumés par l’assureur. 

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